Министерство  и образования молодежной политики Свердловской области
ТПМПК  Государственного казенного общеобразовательного учреждения  Свердловской области «Тавдинская  школа-интернат, реализующая  адаптированные основные общеобразовательные программы» ГКОУ СО «Тавдинская школа -интернат»
ул. Лесная, д. 4, г. Тавда, Свердловская обл., Россия  623950 тел. (34360) 5-25-15, 5-31-11, факс (34360) 5-25-15 
E-mail: tskoshi@mail.ru 
СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ	
	
I	СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ	
1.	Ф.И.О.                                                                                                                               	
2.	Дата рождения                                 Место рождения	
3.	Адрес закрепленного жилья	
  4.  Адрес проживания:    город	
Улица	дом                квартира           Государственное учреждение	

	
II	СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ	
5.	Ф.И.О. матери	
6.	Дата рождения                                              Возраст при рождении ребенка	
7.	Национальность	
8.	Образование                                                  Специальность	
9.	Место работы, должность:	
10.	Дополнительные сведения
	
11.	Ф.И.О. отца	
12.	Дата рождения                                                   Возраст при рождении ребенка	
13.	Национальность	
14.	Образование                                                       Специальность	
15.	Место работы, должность:	
16.	Дополнительные сведения	
  III	СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС СЕМЬИ	
17.	Состав семьи	
Полная	Не полная	Родная	Опекунская	Многодетная	
					
Зарегистрированный брак          Гражданский                    Длительность	Гражданский 	Длительность	
СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ	
В условиях семьи	 Государственного учреждения	
Дом	Детский сад	Школа	Дом ребенка	Детский дом	Шк-интернат	Приют	

	

18.	Отношение к ребенку в семье	
19.	Анализ социально - бытовых условий проживания	
Дом                                        Квартира                            Комната	
20.	Состояние жилья на момент проживания ребенка	
21.	Сестры, братья: количество	
Фамилия, имя	Возраст	Место проживания	_	Примечание	

				
				
22.	       Сведения о других родственниках	
	Ф.И.О.                                     Отношение к 	Отношение к ребенку	Проживание	Примечания	

					
23.		Дополнительные сведения:	

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ	 
 «  ________  »  _______________________  20__ г.